«Medyurist.pro»

Опыт американских коллег по урегулированию претензий

к качеству оказания медицинской помощи.

 

Среди врачей распространено мнение, что суды принимают решения без должного анализа доказательств, а досудебные урегулирования совершаются в тени переговоров юристов. Поэтому любой иск на клинику означает, что решение суда будет несправедливым. Анализ исследований результатов претензий к качеству оказания медицинских услуг на протяжении двух десятилетия показывает, что этот страх является необоснованным. Сравнение исходов поданных претензий к качеству оказания медицинских услуг с оценкой качества медицинской помощи, проведенной другими врачами, имеет удивительно хорошую корреляцию.

За последние три десятилетия, несколько исследований оценивали справедливость приговоров суда по делам о качестве оказания медицинских услуг. Полученные результаты удивительно согласовывались между собой. Врачи выиграли 80% до 90% дел со слабым доказательством медицинской халатности, примерно 70% спорных случаев и 50% дел с явным наличием медицинской халатности.

Taragin соавт. опубликовал крупнейшее из этих исследований в 1992 году, обзор 976 судебных решений в период с 1978 по 1992 год по материалам архивов крупной страховой компании, которая застраховала около 60% врачей в Нью-Джерси от врачебной ошибки. Страховая компания, в рамках своей обычной процедуры, просила одного или нескольких врачей оценить каждую претензию сразу после ее получения. Рецензенты оценивали каждую претензию как "защищаемую", "не защищаемую", или "неясную". Исследователи обнаружили, что врачи выиграли 79% случаев, которые были оценены как «защищаемые». Они также выиграли 70% случаев, которые были оценены «неясные» и 58% случаев оценённых как "не защищаемые".

В 2006 году Studdert соавт. факультета общественного здоровья Гарварда сообщили о своих наблюдениях, касающихся судебных решений. Исследователями были наняты и обучены врачи соответствующих специальностей для изучения медицинской документации с целью определить, были ли на самом деле у истцов основания жаловаться на врачебную ошибку. Выделили только 2 категории, отдельной категории для «неясных» случаев предложено не было. Исследование показало, врачи выиграли в 91% дел, в которых медицинская помощь была признана правильной и в 57% случаев, в которых рецензенты считали, что врач совершил ошибку. Интересно, что выигравшие истцы получили меньшие выплаты за аналогичные дефекты, когда доказательства халатности были оценены рецензентами как слабые. Истцы получили в среднем $ 326 009 в случаях, когда рецензенты не выявили ошибок и $ 765486 в тех случаях, когда рецензенты предположили, что они связаны с врачебной ошибкой.

Исследование с меньшей выборкой в 252 исков провели Farber и White по материалам архивов одной большой больницы в период с 1977 по 1989 год, 13 из которых слушались в суде. Врачи выиграл все 13 случаев, хотя один иск был оценен как плохой и три иска расценивались как спорные. В более поздней работе, те же авторы обнаружили, что врачи выиграли все судебные процессы в случаях, когда качество лечения было оценено рецензентами как «хорошее», два из четырех судебных процессов в которых качество лечения было оценено как "неоднозначное" (50%), и два из четырех судебных процессов, в которых качество лечения ответчика было оценено как "плохое" (50%).

Peeples соавт. изучил 18 решений суда Северной Каролины и обнаружил, что врачи выиграли 90% всех судебных процессов, в которых качество лечения ответчика было оценено как хорошее, 83% судебных процессов, в которых качество лечения ответчика была оценено как неопределенное, и 50% судебных процессов, в которых качество лечения ответчика было оценено как плохое.

Перечисленные исследования позволяют считать, что шансы на решение суда в пользу истца коррелируют с обоснованностью претензии.

 

Все существующие данные без исключения показывают: чем слабее доказательства халатности, тем больше вероятность того, что решение суда будет в пользу врача. Врачи выиграли примерно 80% до 90% случаев по которым рецензенты считали, что они должны выиграть; примерно 70% до 80% случаев оцененных как спорные, и примерно 50% случаев в которых, по мнению рецензентов, имелись веские доказательства халатности.

Опыт показывает, что обвиняемые гораздо чаще, чем истцы, нанимали опытных юристов. Данные показывают, что в делах о врачебных ошибках важен опыт юриста. Когда эксперты с обеих сторон заслуживают доверия, суд может очень строго отнестись к обязыванию доказывать факты врачебных ошибок. Эти факторы могут усложнить условия победы истца даже в случае сильной позиции, и может объяснить, почему по искам о качестве оказания медицинских услуг заявители имеют почти в два раза больше шансов на победу в досудебном этапе, чем в суде.

Несмотря на эти результаты, врачи по-прежнему беспокоятся из-за того, что пациенты выиграли несколько судебных процессов, по которые медицинские эксперты считали, что они должны проиграть. В самом крупном исследовании, истцы выиграли 21% случаев оцененных как защищаемые. Тем не менее, большинство решений суда в этом исследовании имели место до кампании в СМИ которая была проведена медицинским сообществом за последнее десятилетие. Более поздние исследования 2006 года по Studdert соавт. показали, что число побед истцов в случаях которые, по мнению рецензентов, были некачественные, снизилась до 9%, хотя в этом исследовании не было отдельной категории для спорных случаев. Если бы спорные случаи были бы выделены в отдельную категорию, то уровень разногласий между судом и мнением экспертов в исследовании Studdert был бы еще ниже.

Рецензенты врачи сами не согласны с качеством экспертной деятельности; несовпадение в 25% - 30% было отмечено среди рецензентов, которые делают комплексные заключения в различных областях. Уровень разногласий с учеными, занимающимися экспертной оценкой, составил 25%, для психиатров диагностирующих психические заболевания он был 30%, а для врачей диагностирующих соматические болезни был 23% - 34%. Судьи, участвующие в вынесении коллегиальных решений, также имели разногласия, которые составили более 30%. Этот показатель практически идентичен для врачей, которые оценивают качество медицинской помощи оказываемой другими врачами. Рассматривая этот аспект, можно сказать, что совпадение в 80% - 95% между решениями судов и экспертной оценкой качество медицинской помощи удивительно высоко.

Так как внутренние разногласия специалистов неизбежны, а расхождения в делах о врачебных ошибках значительно ниже, чем в других случаях, практически все разногласия между судами и экспертами, происходящие в случаях с относительно слабыми доказательствами халатности может быть результатом традиционного расхождения мнений специалистов. Тем не менее, суды должны продолжить поиск сведущих экспертов.

 

Отдельно исследовали справедливость досудебных соглашений по делам о медицинской халатности. Все, кроме одного, из 12 опубликованных исследований подтверждают, что выплаты по досудебному соглашению и размер всех выплат связаны с силой доказательств обвинений в халатности. Многие исследования разделяют качество оказанной помощи на категории "защищаемую", "не защищаемую", или "неясную". Три исследования использовали только две категории, "защищаемую" и "не защищаемую". Исследования, рассматривавшие три категории, показывают более четкую связь между доказательствами ответственности и результатами урегулирования, чем исследования с двумя категориями. Возможно, исследования с двумя категориями, относят спорные случаи в одну из двух категорий, таким образом, размывая результаты. Но все исследования показывают, размер выплат по досудебным соглашениям коррелируют с силой доказательств некачественного лечения пациентов.

 

В 1991 году, Farber and White, определили среднюю выплату по досудебному соглашению в $ 14 109 для случаев с «хорошо» оказанной помощью, $ 146 160 за "спорные" случаи, $ 203 209 для случаев "плохо" оказанной помощи. В более позднем исследовании, их эконометрический анализ определил, для предсказуемых досудебных соглашений $ 7112 за качественное лечение, $ 91 008 за "спорные" случаи, а также $ 177 320 за некачественное лечение.

Результаты показывают, что неоправданные выплаты, скорее являются необычными. Выплаты, сделанные в 21% "защищаемых" дел, авторы объясняют недостатками в их оценках. Во-первых, оценки работы врача сделанные сразу после подачи иска возможно были неточным и по мере поступления дополнительной информации могли измениться. Во-вторых, оценки других врачей могут быть смещены в пользу врача. В-третьих, страховая компания может «ошибаться» изначально оправдывая врача, чтобы избежать выплат.

Farber and White нашли «сильную взаимосвязь между качеством лечения и тактикой сторон». Досудебное урегулирование было наименее вероятно, когда помощь полученная истцом была признана «хорошей» (24,2%); более вероятно, когда качество медицинской помощи, оказанной пациенту было оценено как "сомнительное" (68,9%), и, вероятнее всего, когда помощь была оценена как "плохая" (89%). Sloan and Hsieh также обнаружили связь между обоснованностью претензии и вероятностью выплаты, и пришли к выводу, что представление о выплатах по деликту как о «лотерии» необоснованно.

Самое свежее исследование собравшее данные о справедливости досудебных урегулирований по врачебным ошибкам проанализировало 1452 претензий рандомизированно выбранных из архива пяти основных страховщиков врачебных ошибок. Выделяли четыре типа: акушерские, хирургические, ошибочный диагноз, и назначение лекарств. Поскольку в исследовании использовались заключения независимых экспертов, которым дали доступ ко всем закрытым претензиям, его результаты можно признать особенно заслуживающими доверия. Средняя сумма, выплаченная по претензиям для случаев признанных «без ошибки» была значительно ниже, чем сумма, уплаченная истцам с обоснованными претензиями. Претензии были разделены на шесть категорий с масштабом от 1 до 6 для измерения уровня доверия рецензента в определении вины, от "небольшие или никаких доказательств" до "доказательства практически не вызывают сомнений". Авторы отмечают, что вероятность выплаты как после мирового соглашения, так и по решению суда увеличивается, когда доказательства халатности более убедительны. Клиники выплатили по досудебным соглашениям в 19% случаев, когда считали, что были "небольшие или никаких доказательств" ошибки; в 32%, у которых были "от слабых до небольших доказательств"; в 52% расцененных как «близко, но не более чем 50 на 50"; в 61% расцененных как "близко, но больше чем 50 на 50"; в 72% имевших "от умеренного до сильного доказательства", и в 84% "доказательства практически не вызывают сомнений". Авторы пришли к выводу, "система оценки врачебных ошибок достаточно хорошо функционирует, отличая необоснованные претензии от обоснованных и выплачивая последним".

Только одно исследование не нашло связь между обоснованностью иска и вероятность урегулирования. В нем было представлено незначительно больше случаев в которых халатность закончились выплатами по досудебному урегулированию, чем случаев когда доказательства халатности отсутствовали. Так как разница не была статистически значимой, авторы пафосно заключили: "Выяснение, имела ли место халатность, может оказаться дорогой инсценировкой».

Размер выплат, как и шансы на урегулирование платежей, связаны с обоснованностью стоящего за ними иска. Заявители, чьи доказательства плохо обоснованы, получают меньше, чем заявители, у которых спорные случаи. Истцы с сильными доказательствами получают больше, хотя им не всегда возмещают в полном объеме убытки, которые они понесли. Сокращение размера выплат по соглашениям происходит двумя различными способами, либо решение страховщика, следует ли предложить урегулирование вообще, либо в размере предложения. Если их объединить, то общая скидка будет неоправданно больше. Двойной эффект наиболее заметен в "спорных" случаях, т.е. тех случаях, когда доказательства халатности неоднозначны и приговор в суде может быть непредсказуем. Теория переговоров предсказывает, что для случаев 50 на 50 будет предложено возместить порядка половины суммы ущерба истцов. В спорных случаях урегулирование происходит с соответствующим дискаунтом. При этом 40% спорных случаев заканчиваются без оплаты вообще. Возможность защиты, чтобы избежать оплаты в 40% спорных случаев предполагает, что они имеют большое преимущество в переговорах. Этот вывод подтверждается и другими исследованиями, которые считают, что суммы выплаченные по урегулированию не дотягивают до ожидаемого значения.

С одной стороны, свидетельство того, что досудебные соглашения тесно связаны с основанием иска, не должно вызывать удивления. Страховщики, как и заявители, имеют экономический стимул, чтобы оценить случай и точно формировать свою стратегию урегулирования соответственно. Страховщики достигают своих целей путем проведения экспертной оценки посредством заполнения формы, в которых они получают несколько экспертных оценок и твердо опираются на них. По иронии, врачи видят в экспертной оценке качества основной недостаток существующей системы судебного разрешения дел.

Широко распространенное мнение, что гражданское правосудие обычно принимает нерациональные или несправедливые решения не подтверждаются доказательствами. Хотя система гражданского правосудия имеет много недостатков, в том числе ограниченную способность быстро отсеивать необоснованные случаи и его высокая стоимость, предубеждение против врачей к ним не относится. Не смотря на то, что судебные решения и результаты оценки коллег расходятся, судебные результаты, скорее в пользу врачей, чем пациентов.

 

По материалам:

1. Brennan TA, Sox CM, Burstin HR. Relation between negligent adverse events and the outcomes of medical malpractice litigation. N Engl J Med. 1996;335:1963–1967. [PubMed]

2. Cheney FW, Posner K, Caplan RA, Ward RJ. Standard of care and anesthesia liability. JAMA. 1989;261:1599–1603. [PubMed]

3. Clermont KM, Eisenberg T. Do case outcomes really reveal anything about the legal system? Win rates and removal jurisdiction. Cornell Law Rev. 1998;83:581.

4. Cohen TH. Bureau of Justice Statistics. Medical Malpractice Trials and Verdicts in Large Counties, 2001. 2004. Available at: www.ojp.usdoj.gov/bjs/pub/pdf/mmtvlc01.pdf. Accessed August 17, 2008.

5. Daniels S, Andrews L. The shadow of the law: jury decisions in obstetrics and gynecology cases. In: Rostow VP, Bulger RJ, eds. Medical Professional Liability and the Delivery of Obstetrical Care. Washington, DC: National Academy Press; 1989.

6. Diamond SS. Order in the court: consistency in criminal-court decisions. In: Scheirer CJ, Hammonds BL, eds. The Master Lecture Series: Psychology and the Law. Washington, DC: American Psychological Association; 1983.

7. Diamond SS, Zeisel H. Sentencing councils: a study of sentence disparity and its reduction. Univ Chic Law Rev. 1975;43:109.

8. Farber HS, White MJ. Medical malpractice: an empirical examination of the litigation process. Rand J Econ. 1991;22:199–217. [PubMed]

9. Farber HS, White MJ. A comparison of formal and informal dispute resolution in medical malpractice. J Legal Stud. 1994;23:777–806.

10. Hans VP, Lofquist WS. Jurors’ judgments of business liability in tort cases: implications for the litigation explosion debate. Law and Society Review. 1991;26:85–115.

11. Harris CT, Peeples R, Metzloff TB. Who are those guys? An empirical examination of medical malpractice plaintiffs’ attorneys. SMU Law Rev. 2005;58:225–250. [PubMed]

12. Liang BA. Assessing medical malpractice jury verdicts: a case study of an anesthesiology department. Cornell J Law Public Policy. 1997;7:121–164. [PubMed]

13. Localio AR, Weaver SL, Landis JR, Lawthers AG, Brenhan TA, Hebert L, Sharp TJ. Identifying adverse events caused by medical care: degree of physician agreement in a retrospective chart review. Ann Intern Med. 1996;125:457–464. [PubMed]

14. Metzloff TB. Resolving malpractice disputes: imaging the jury’s shadow. Law Contemp Probl. 1991:43–129.

15. Ogburn PL Jr, Julian TM, Brooker DC, Joseph MS, Butler JC, Williams PP, Anderson ML, Shepard AC, Ogburn SL, Preisler WC Jr, et al. Perinatal medical negligence closed claims from the St Paul Company, 1980–1982. J Reprod Med. 1988;33:608–611. [PubMed]

16. Peeples R, Harris CT, Metzloff T. The process of managing medical malpractice cases: the role of the standard of care. Wake Forest Law Rev. 2002;37:877.

17. Peters PG. What we know about malpractice settlements. Iowa Law Rev. 2007;92:1783–1833.

18. Peters PG. Doctors & juries. Mich Law Rev. 2007;105:1453–1495.

19. Philip G. Peters JD, Ruth L. Hulston Twenty Years of Evidence on the Outcomes of Malpractice Claims. Clin Orthop Relat Res. 2009 February; 467(2): 352–357.

20. Rosenblatt R, Hurst A. An analysis of closed obstetric malpractice claims. Obstet Gynecol. 1989;74:710–714. [PubMed]

21. Sloan FA, Githens PB, Clayton EW, Hickson GB, Gentile DA, Partlett DF. Suing for Medical Malpractice. Chicago: University of Chicago Press; 1993.

22. Sloan FA, Hsieh CR. Variability in medical malpractice payments: is the compensation fair? Law and Society Review. 1990;24:1007.

23. Spurr SJ, Howze S. The effect of care quality on medical malpractice litigation. Q Rev Econ Finance. 2002;41:491.

24. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C, Puopolo AL, Brennan TA. Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation. N Engl J Med. 2006;354:2024–2033. [PubMed]

25. Taragin MI, Willett LR, Wilczek AP, Trout R, Carson JL. The influence of standard of care and severity of injury on the resolution of medical malpractice claims. Ann Intern Med. 1991;117:780–784. [PubMed]

25. Vidmar N. Medical Malpractice and the American Jury: Confronting the Myths About Jury Incompetence, Deep Pockets, and Outrageous Damage Awards. Ann Arbor: University of Michigan Press; 1995.

26. Weiler PC, Hiatt HH, Newhouse JP, Johnson WG, Brennan TA, Leape LL. A Measure of Malpractice. Cambridge: Harvard University Press; 1993.

 

© 2012. Редько К.Г.