«Medyurist.pro»

Медицинский юрист - профессиональная юридическая помощь медорганизациям

Требования современного законодательства по информированию пациентов при оказании им медицинских услуг.

Современное законодательство предъявляет жесткие требования к предоставлению информации пациентам при оказании им медицинских услуг. Нарушение этих требований приводит к крупным финансовым потерям клиник и как следствие к материальной и дисциплинарной ответственности виновных сотрудников. Новеллой стало введение административной ответственности (1) за невыполнение закона об обязательности письменной формы определенных информированных согласий. Названные требования закреплены в нескольких нормативно-правовых актах и трактуются в совокупности норм. Трактовка названных норм сложна для медицинских работников. Сложности в правоприменении возникали у судов, что вызвало необходимость разъяснений Верховного Суда РФ (2). Сложившийся в медицинской среде правовой нигилизм приводит к дорогостоящим конфликтам между пациентами, врачами и клиниками. Целью настоящей работы является доведение до врачей и руководителей клиник, закрепленных в законе требований к предоставлению информации пациентам и правовых последствий их не соблюдения.

Финансовые потери клиник могут возникнуть не только по причине некачественно оказанной медицинской услуги, но и по причине несоблюдения норм законодательства предоставлению информации пациентам. Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан» (3) относит регулирование отношений, связанных с оказанием платных медицинских услуг к Закону "О защите прав потребителей" (4). Закон предусматривает суровые санкции за его несоблюдение, и не делает никаких различий между сложнейшими медицинскими услугами и, например, бытовыми услугами населению.

В соответствии со ст.10 Закона, клиника должна предоставить пациенту необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. Таким образом, если информация не предоставлена, то право выбора пациента было ограничено, за что клиника может подвергнуться санкциям. Закон о защите прав потребителей относит не предоставление или предоставление ненадлежащей информации об оказываемой услуге к услугам оказанным с недостатками (ст.8,12, 29), соответственно санкциями по ст.29 будет либо безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги, либо соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, либо повторное выполнения работы, либо возмещение понесенных им расходов по устранению недостатков в другой клинике. При оказании медицинских услуг предоставление ненадлежащей информации может причинить вред жизни и здоровью пациента, который подлежит возмещению в полном объеме (ст.14). Таким образом, не предоставляя надлежащую информацию, клиника рискует оказаться обязанной вернуть пациенту все деньги, потраченные на лечение, возместить вред здоровью и другие убытки. Если раньше действие Закона о защите прав потребителей распространялось только на договорные отношения, то после разъяснений пленума Верховного суда от 28.06.2012 N 17 (2) действие закона распространяется и на отношения при предоставлении медицинских услуг по добровольному и обязательному медицинскому страхованию.

В силу закона, к информации об оказываемой услуге обязательной для предоставления пациенту относят целый перечень разделов. Основным законом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан, является Федеральный закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (3). Согласно п.1.ст.20 закона до проведения медицинского вмешательства пациент должен быть в доступной форме информирован «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Данная норма определяет разделы, которые должны содержаться в информированном согласии. Таким образом, если информированное согласие не раскрывает, например, риски связанные с конкретным медицинским вмешательством или не предлагает варианты медицинского вмешательства, то это рассматривается, как не предоставление пациенту необходимой информации об оказываемой услуге. Кроме того, что информация должна быть предоставлена в доступной форме, закон требует полной информации, то есть если произошло событие не указанное как возможное негативное последствие вмешательства, то это рассматривается как обман пациента и кроме компенсации вреда от такого последствия, оказанная услуга может быть признана оказанной некачественно, с соответствующими санкциями.

Требование соблюдения установленного порядка предоставления платных медицинских услуг закреплена в пп."в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291. Согласно п. 11 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006), на сайте медицинской организации и в свободном доступе должна быть кроме прочего следующая информация: сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности; перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях; сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты; об уровне профессионального образования и квалификации медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг.

Отсутствие названных сведений, может квалифицироваться надзорными органами по ч. 3 (Осуществление предпринимательской деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией) ст. 14.1 КоАП РФ и по ч. 1 ст. 14.8 КоАП РФ как нарушение права потребителя на получение необходимой и достоверной информации о реализуемом товаре (работе, услуге), об изготовителе, о продавце, об исполнителе и о режиме их работы.

Новеллой стало введение административной ответственности (ст. 6.32 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях) (5) за нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья о получении информированного добровольного согласия при проведении искусственного прерывания беременности. Со второго августа 2014 данное нарушение влечет наложение административного штрафа на медицинских работников, не являющиеся должностными лицами «в размере от одной тысячи до трех тысяч рублей; на должностных лиц - от пяти тысяч до десяти тысяч рублей; на юридических лиц - от сорока тысяч до ста тысяч рублей». Можно ожидать, что штрафы появятся за неполучение информированного согласия на другие, не менее значимые вмешательства.

Статья 20 закона (3) гласит, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, и что порядок дачи, форма и форма отказа от информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти является Министерство здравоохранения Российской Федерации, которое до настоящего времени не предоставило и не утвердило форм информированного согласия, что не снимает с клиник обязанности по исполнению закона.

В случае, если медицинские услуги оказываются платно (включая медицинские услуги оказываемые на основании договоров добровольного медицинского страхования), то пациенту должна быть предоставлена информация в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (6). Пациенту должна быть предоставлена информация, если это применимо, о возможности получения предлагаемых услуг бесплатно по программам государственных и территориальных программ государственных гарантий. Если пациент докажет, что от него скрыли эту информацию, то это будет основанием для оспаривания его обязанности оплатить уже оказанные услуги. На лечащего врача возложена обязанность сообщить пациенту о возможности выбора медицинских организаций оказывающих медицинскую помощь в рамках программы бесплатных государственных гарантий. Клиники, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в соответствии с п.2 ст.79 (3), обязаны: предоставлять пациентам информацию о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой.

В свободном доступе в клинике и в Интернете должны быть предоставлены: наименование, адрес юридического лица, сведения из ЕГРЮЛ, сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности, перечень услуг, в соответствии с лицензией; прейскурант в рублях; сведения о медицинских работниках, клиники, об уровне их профессионального образования и квалификации; режим работы клиники, график работы медицинских работников (6). Если пациент потребует, то ему должна быть предоставлена информация: о порядках и стандартах медицинской помощи; о конкретном медицинском работнике (его профессиональном образовании и квалификации); о методах предлагаемых вмешательств, сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения. В соответствии с Постановлением в обязанность клиники входит письменно уведомить пациента, до заключения договора с ним, об обязательности соблюдения рекомендаций врачей (6).

Для обеспечения обоснованного выбора медицинской организации и врача, в соответствии со ст. 21 (3), пациент имеет право на получение информации, в том числе в Интернете, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности, об уровне образования и квалификации врачей.

Врачи традиционно предоставляют пациентам справки, выписки и рекомендации, такая форма предоставления информации обычна и понятна как врачам, так и пациентам. Ныне действующее законодательство предоставляет пациентам новые права по ознакомлению с медицинской документацией. В соответствии с 323 ФЗ (3), пациент получил право получать любые медицинские документы отражающие состояние его здоровья, требовать их копии и выписки. Очевидно, что самому пациенту копия медицинской карты не нужна, не нужна она и в другой клинике, так как врачи традиционно используют механизм выписок, соответственно нужна она только юристам и проверяющим органам. По закону пациент может требовать показать ему медицинскую документацию, отражающую состояние его здоровья.

Обязанность предоставить пациенту информацию о состоянии его здоровья возложена на лечащего врача (ст.70. п.2) (3). В случае оказания медицинской помощи детям до 15 лет и недееспособным, то следует довести информацию до законных представителей. До несовершеннолетних информации о состоянии здоровья, так же должна быть доведена, в доступной для них форме. Запрещено сообщать пациенту информацию о состоянии его здоровья против его воли.

Клиника должна предоставить информацию о гарантийном сроке, если он установлен, о правилах и условиях эффективного и безопасного использования услуг (4). В Гражданском кодексе РФ медицинские услуги поименованы в п.2. ст. 779 главы 39 «Возмездное оказание услуг» (7). Договор оказания услуг отличаются от договора подряда тем, что результат, как например, в образовательных услугах, может быть не достигнут, соответственно гарантийного срока на услуги быть не может. Возникает противоречие со специальной нормой, Федеральным Законом «Об основах охраны здоровья граждан» (3). Закон определяет качество медицинской помощи, как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Соответственно, вопреки Гражданскому кодексу РФ, если результат не достигнут, то услуга считается оказанной некачественно, санкции изложены ранее. Существующая коллизия привела к тому, что клиники вводят гарантии на оказанные услуги. Правила и условия эффективного и безопасного использования услуг обычно отражены в рекомендациях пациенту. В обязанности пациента, в соответствии с п.3 ст. 27 323 ФЗ (3) входит соблюдение рекомендаций по режиму лечения, и правил поведения пациента в клинике, это означает, что клиника должна иметь возможность доказать, что пациенты надлежащим образом проинформированы о режиме лечения и правилах поведения. В противном случае клиника не сможет ссылаться на не соблюдение пациентом этих требований. Степень подробности рекомендаций определяет клиника и врач, но нужно исходить из положения, что если нет письменного подтверждения данных рекомендаций и их последующего несоблюдения, то и доказать это будет очень непросто.

По действующему законодательству, существуют ограничения на оказание медицинской помощи с участием обучающихся в рамках практической подготовки медицинских работников. Пациент может не разрешить обучающимся участвовать в оказании ему медицинской помощи. В соответствии с п.6. ст. 77 (3), при отказе пациента, медицинская организация обязана будет продолжить оказание медицинскую помощь без участия обучающихся.

Судебная практика последних лет подтверждает вышесказанное. Волгоградский областной суд (8) удовлетворил иск, так как счел, что стоматологическая услуга оказана некачественно, по причине того, что в материалах дела отсутствовали доказательства того, что пациентка была лично под роспись проинформирована лечащим врачом о заболевании ее зуба и необходимости его планового лечения, о возможных осложнениях и необходимости явки к лечащему врачу в целях недопущения развития периодонтита после эндодонтического лечения. Суд Свердловского района г. Костромы (9) удовлетворил иск, так как счел, что клиника не предоставила пациенту информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатов лечения. Костромской областной (9) суд отменить это решение и принял новое, которым в удовлетворении иска отказал, т.к. счел, что в конкретном случае нарушение не влечет за собой ответственности исполнителя, т.к. не предоставление информации не повлекло за собой последствий в виде причинения вреда жизни, здоровью или имуществу пациента.

Коллегия судей Омского областного суда (10) сочла, что вред, причиненный здоровью истца вследствие неисполнение медицинским учреждением обязанности по разъяснению истцу после осуществления медицинского вмешательства в наглядной и доступной форме информации о послеоперационном поведении, обязательных к исполнению действиях после выписки с учетом фактических осложнений медицинского характера, подлежит возмещению в полном объеме независимо от вины.

Прокуратурой г. Архангельска (11) проведена проверка соблюдения стоматологическими клиниками законодательства о здравоохранении, в том числе, в части соблюдения прав и интересов граждан при оказании им медицинских услуг, лицензионного законодательства. Клиника привлечена к административной ответственности, предусмотренной частью 3 статьи 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (5), т.к. до потребителей не доведена полная и достоверная информация о стоимости платных услуг.

Действующее законодательство позволяет рассматривать не предоставление пациентам закрепленной в законе информации при оказании им медицинских услуг, как некачественное оказание услуг. Клиники сталкиваются с трудностями пытаясь обеспечить выполнение названных требований закона. Ответственность за несоблюдение требований закона ложится на врачей, на руководство клиник и на сами клиники. Представляется, что активную роль в выработке единых подходов к ведению медицинской документации должны играть профессиональные ассоциации врачей специалистов, так как требования закона затрагивают всех участников процесса оказания медицинских услуг.

 

Список литературы:

1. Федеральный закон от 21.07.2014 N 243-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и статью 56 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17"О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей".

3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

4. Закон РФ 7 февраля 1992 года N 2300-1 «О защите прав потребителей».

5. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ (ред. от 22.10.2014).

6. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

7. Гражданский кодекс Российской Федерации от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 21.07.2014).

8. Апелляционное определение Волгоградского областного суда от 26.09.2013 по делу N 33-10633/2013.

9. Апелляционное определение Костромского областного суда от 15 января 2014 г. по делу N 33-13

10. Апелляционное определение Омского областного суда от 21 мая 2014 г. по делу N 33-3151/2014.

11. Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28 мая 2013 г. по делу N А05-15744/2012.

 

© 2014 Яременко А.И., Редько К.Г.

 

 Пародонтология. – 2014. – № 4 (73)